Especialista alerta o que fazer em caso de problemas com planos de saúde

Possivelmente você já ouviu a seguinte frase: “com saúde não se brinca”. Com base nisso e visando garantir um atendimento seguro, mais estruturado e com mais qualidade, muitas pessoas optam por planos privados de saúde.

Prova disso é o número de brasileiros cadastrados em planos de saúde, que chega a 50 milhões, conforme dados da Agência Nacional de Saúde (ANS). No entanto, nem sempre o cliente consegue ter acesso aos serviços pelos quais paga. E pior, isso geralmente ocorre quando ele mais precisa, ou seja, em situações de urgência. São casos como a demora em ser atendido ou a negação de certas especialidades. Além disso, também são normais as queixas por causa de reajustes abusivos.

“O Índice Geral de Reclamações (IGR) da ANS, que funciona como o termômetro do comportamento das operadoras no setor de reclamações de problemas, foi atualizado em abril de 2021 e teve como base os três meses anteriores – a partir de janeiro de 2021. Nele, o maior índice de reclamações em convênios de grande porte se refere ao gerenciamento de ações da operadora, autorizações de procedimentos, coparticipações e os pedidos de reembolso”, declara o advogado do Azi e Torres Associados, especialista em processo civil, Tiago Vilan.

Assim, em primeiro lugar da lista de reclamações está o gerenciamento de ações de operadoras, com quase 29% das reclamações, estando dentro dessa categoria as autorizações, negociações, coparticipações e outros assuntos relacionados à gestão.

Na segunda colocação, os pedidos de reembolso recebem mais negativas do que o costume e sem qualquer justificativa plausível, a exemplo da necessidade de anexar vários documentos para o pedido de reembolso. A grande maioria das queixas acabam no Judiciário e, de acordo com as informações da ANS, aumentaram 23% quando comparadas ao mesmo período de 2020.

Em terceiro lugar, com 13% de reclamações, está a suspensão e rescisão de contratos, rede de atendimentos, rol de procedimentos, que inclusive é de atendimento obrigatório das operadoras, mas boa parte sequer possui previsão contratual. Além disso, valor da mensalidade, reajustes abusivos e prazos de atendimento.

Como o benefício é considerado de alto custo para muitas pessoas, é fundamental ficar atento na contratação. Se você está pensando em negociar a contratação de um plano de saúde, algumas dicas são importantes. No Brasil há mais de 700 operadoras e mais de 4 mil produtos de planos de saúde à disposição para venda.

“Em primeiro lugar, o consumidor deve pesquisar exaustivamente o índice de satisfação dos consumidores de um determinado plano. O site RECLAME AQUI (www.reclameaqui.com.br) possui essa ferramenta e serve como um bom parâmetro para auferir o resultado, antes de aderir ao serviço de uma determinada operadora. O ideal não é pensar em qual é a melhor operadora de planos de saúde, e sim qual é o melhor tipo de contrato, ou seja, aquele que melhor se adequa as condições de cada um. Portanto, o consumidor deve buscar em suas necessidades como funciona cada plano, quais as coberturas, conhecer através de pesquisas o nível de satisfação da operadora, a rede credenciada em seu domicílio, opções de reembolso e serviços adicionais, por exemplo”, acrescenta Vilan.

A ANS divulgou no dia 27/06/2022, uma lista de 70 planos de saúde que terão suas vendas temporariamente suspensas por excesso de reclamações relacionadas a cobertura assistencial. A medida passa a valer no dia 30/06/2022 e as operadoras somente poderão voltar a comercializar novos contratos se apresentarem melhora no resultado do monitoramento – confira no site da ANS a lista completa aqui.

O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) indica levar em conta os seguintes critérios: os preços e reajustes (inclusive o reajuste por faixa etária), as necessidades e características de toda a família (como a ocorrência de doenças preexistentes, pessoas idosas, mulheres em idade fértil, entre outros), qual a cobertura assistencial (o que será atendido pelo plano), a abrangência geográfica (municipal, regional, estadual, nacional ou internacional) e a rede credenciada.

De acordo com levantamento realizado pela ANS, os principais problemas relacionados aos planos de saúde foram:

1. Atendimento: com queixas como a dificuldade em conseguir autorização para exames ou procedimentos específicos, e também a falta de estrutura necessária para atender os clientes.
2. Reajustes: as principais queixas são que as operadoras de planos de saúde reajustam os contratos acima da inflação e que também impõem altos custos, principalmente quando os usuários são idosos.
3. Falta de atenção médica: muitos consumidores reclamaram que médicos de planos de saúde realizam consultas rápidas e que não dão a atenção necessária à pessoa, ou que ainda não procuram se inteirar de seu histórico de saúde.
4. Modificações que afetam a qualidade: consumidores ainda reclamaram de modificações que afetam a qualidade dos planos de saúde. Um exemplo é a mudança de atuais parceiros (hospitais, laboratórios ou médicos) para outros considerados de menor qualidade, o que é proibido por lei. Também há a queixa de que operadoras de planos de saúde modificam cláusulas sem antes consultar o usuário.

É bem compreensível a preocupação do consumidor com esse tipo de mercado. Uma ferramenta pouca utilizada é o serviço de reclamação junto à ANS, que, muitas vezes, pode solucionar vários problemas sem a necessidade da intervenção do Judiciário, embora inúmeras situações demandem urgência e escassez de tempo. De qualquer modo, o consumidor deve sempre se munir das informações oferecidas pela própria operadora, a exemplo de documentos, notificações (aviso de reajustes), histórico de pagamentos e, em último caso, procurar um advogado da sua confiança e acessar o Judiciário para resolução de um problema quando não houver mais alternativas”, conclui Dr Tiago Vilan.

SOBRE AZI & TORRES, CASTRO, HABIB, PINTO ADVOGADOS ASSOCIADOS

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