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A partir de agosto, todos os usuários de planos de saúde terão direito a consultas ilimitadas com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Segundo o jornal Estado de S. Paulo, essa decisão é da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O País tem cerca de 49,6 milhões de clientes de convênios médicos.
Serão beneficiados os clientes de convênios médicos que têm qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), como paralisia cerebral, síndrome de Down, esquizofrenia, entre outros.
Antes da decisão da ANS, o número de consultas mínimas cobertas pelos planos de saúde variava de acordo com a doença do paciente. Agora, o uso é ilimitado e para se consultar com estes profissionais bastando que as sessões de terapia sejam prescritas pelo médico que acompanha o usuário do plano.
No mês passado, a ANS já havia aprovado a expansão da cobertura de planos de saúde para pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, como o autismo. A regra também tornou ilimitadas as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para todos os transtornos globais de desenvolvimentos. Antes, era apenas para aqueles com autismo.
A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) informou que não vai se manifestar sobre a determinação da ANS. Por meio de nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) informou que as associadas da entidade vão acatar as determinações da ANS de pôr fim ao limite de consultas nas modalidades de psicologia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.
“A nova regra certamente terá impacto sobre os custos das operadoras de planos e a FenaSaúde ressalta a importância do respeito à governança estabelecida na lei para mudanças dessa natureza”, explicou a entidade. Para o professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) Mário Scheffer, o impacto financeiro da retirada do teto de consultas com essas quatro categorias deve ser pequeno, uma vez que costumam ter preço mais baixo. Segundo ele, também deve haver redução da judicialização.
Rol taxativo
Em junho, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu restringir os procedimentos oferecidos pelas operadoras de planos de saúde. Os ministros definiram que a natureza do rol da ANS é taxativo, o que desobriga empresas de cobrir pedidos médicos que estejam fora da lista.
Havia uma reivindicação dos usuários dos convênios médicos de que o rol fosse exemplificativo. Por esse entendimento, a lista de procedimentos cobertos pelos planos contém alguns itens, mas as operadoras devem atender outros que tenham as mesmas finalidades, se houver justificativa clínica do médico responsável.
O rol da ANS é uma lista de “procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde” que os planos de assistência médica do Brasil são obrigados a oferecer.
A obrigatoriedade de procedimentos, porém, varia conforme o tipo de plano: ambulatorial, hospitalar – com ou sem obstetrícia -, referência ou odontológico. Os mais de 3 mil procedimentos listados podem ser consultados no site da ANS.
De acordo com o entendimento firmado pelo STJ, caso não haja substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou dentista. Mas é preciso que não tenha sido indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ao rol, haja comprovação da eficácia do tratamento e recomendações de órgãos técnicos de renome nacional e estrangeiro, além de diálogo dos magistrados com especialistas.
